精神障害の場合、受診歴によっては初診日をどこにするか、難しいケースがしばしばあります。忘れてはならないのは、障害年金でいう初診日と医学的な初診日は必ずしも一致するとは限らないということです。

初診日が難しいケースを事例で見てみます

以前、実際にあったのは「摂食障害」で精神科・心療内科受診歴がある方の裁定請求です。

この時、私はこの「摂食障害」の受診歴が障害年金上の初診日と考えましたが、当時の主治医はその見方を否定し、請求傷病の初診日が障害年金上の初診日であると判断し、そのように診断書を作成しました。つまり、摂食障害と請求傷病の間には医学的に相当因果関係がなく、より後の受診日である請求傷病の初診日が障害年金上も初診日である、と判断されたのだと思います。

私はこの見方が全面的に誤っていると否定するわけではありません。実際のところ、医学上、明らかにそうなのかもしれません。ただ、障害年金の認定においてはこのように取り扱われる可能性は低く、特に受診が引き続いていた場合には、むしろ前後の傷病を相当因果関係のない傷病として切り分けることは困難です。

これは認定の在り方があると思います。全員の病歴や処方、受診の経緯等を細かく認定すれば、あるいは対面で認定を行えば同様の結論に至るかもしれません。しかし、精神障害の障害年金請求では、1人の認定を行うのに1分で行っていると言われています。障害年金の認定においては、そこまで時間をかけてじっくり判断することが物理的に難しいのです。

そのため、精神科・心療内科の受診については、特段の事情がない限り、一連の受診として扱われるのが通常です。もちろん、結果としてそれにより得する人も損をする人もいるわけですが、これを一律に行うことで公平性を担保しています。障害認定基準も同じです。主治医がどんなに異を唱えても、障害認定基準が障害年金の基準なのです。

しかしなかには、こうした「独自の解釈」で診断書の記載を放棄する医師もいます。

精神科領域における初診日の捉え方

たとえば精神疾患の場合、精神科病院の受診であれば、または診療科を精神科や心療内科というところまで特定できれば、その受診日は初診日として認定される可能性があると言えると思います。風邪で内科を受診することはあっても、精神科を受診することはないからです。

しかし明らかに精神科病院を受診していても、それが初診日と認められないケースも存在します。多いのが、統合失調症により病識がないまま、家や自室に引きこもってしまうケースです。

これは実際にあったケースですが、最初の受診が二十歳到達前にあり、１回または３ヶ月程度の入院の後、その後５年から１０年の治療空白が生じて（この間は症状が継続しているが、受診困難な状況）、何らかのきっかけで精神科を再度受診をしたとします。この場合の初診日とはどこを指すでしょうか。

こうした経過で問題になるのは、二十歳後の受診時において「保険料の未納」が絡むケースです。後の受診を初診日とした時に、保険料納付要件を満たすことができない場合です。保険料納付要件を満たさなければ障害年金は支給されませんから、こういった請求では年金が支給されないことになってしまいます。（事例）

初診日が移動するケースというのは、相当因果関係がない場合と社会的治癒だけです。このケースの場合、二十歳前の受診と二十歳後の受診に相当因果関係があることを証明できれば、保険料納付要件自体が問われません。そういった請求が可能かと考えることになります。

しかしこの初診日認定は揉めます。

こうした際に難しいのは、二十歳前の初診日時点の診療録が廃棄されていることが多く、傷病名はおろか症状すら特定できないこと、また受診していない期間の症状や経過を示すことができないことです。この時は様々な資料を探して、再審査請求で処分取消となり、障害基礎年金の受給権を取得することができました。転院や治療空白があり、かつ保険料納付要件が絡む場合の初診日の判断、立証は非常に難しいのです。

内科初診の場合

請求する傷病名が精神疾患であっても、初診日が近医の内科であったり、婦人科（産後うつなど）、小児科や耳鼻科、変わったところだと皮膚科や頭痛外来などである場合もあります。この場合もやはり請求制度をまたいだり、保険料納付要件が絡む場合は非常に難しいと考えてください。

最近の傾向では、精神疾患の初診日は精神科・心療内科を初診したときとされることが以前より多くなっているように感じています。内科で抗不安薬などが処方されていることが明らかであっても、一度不支給処分を受け、その後の審査請求や再審査請求でようやく認められるケースがありました。初診日とは本来、基本的に症状が出て最初に医師にかかった時ですので、こうした科も初診日になりえるはずなのですが、こうした認定は厳しくなっているように感じます。

更に難しいのは、内科で「神経性胃炎」「過敏性腸症候群」等の病名が付いたが、特に抗うつ薬や抗不安薬が処方されていない場合です。この場合は、医師が精神科等を紹介していた場合やカルテ上にストレスなど心的要因が示唆されている場合に初診日として取り扱われることがありますが、基本的には初診日とされないことの方が多いと思います。